Aanmeldvragenlijst Op Koers Online Broers en zussen

Om je aan te melden voor de cursus Op Koers Online voor broers en zussen vragen we je onderstaand formulier in te vullen en te verzenden. Als je jonger dan 16 jaar bent, vragen we jou en één van je ouders toestemming te geven voor je deelname. 

Wanneer we je aanmelding hebben ontvangen, zullen we binnen twee weken telefonisch contact met jou/je ouders opnemen om een afspraak te maken voor een telefonisch kennismakingsgesprek. In dit gesprek zullen we een aantal vragen stellen over jou zelf, jullie gezin en over je verwachtingen en wensen voor de cursus. Daarnaast zal er informatie worden gegeven over de website en hoe je straks kunt inloggen.

Jouw gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden. Alleen cursusleiders van Op Koers Online kunnen jouw gegevens zien. Zij zullen deze informatie niet met anderen delen.

LET OP: Je kunt je hier ALLEEN aanmelden voor de online cursus voor jongeren in het voortgezet onderwijs (12 t/m 18 jaar) die een broer of zus hebben met een chronische aandoening. Lees verder op de site over hoe je je voor de andere Op Koers cursussen kunt aanmelden. 


Vragen met een * zijn verplicht om in te vullen.

Gegevens kind/jongere/deelnemer

Voornaam*
Achternaam*
Ik ben een*
Geboortedatum* 
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*

Tijdens de cursus krijg je enkele e-mails en SMS berichten. Daarom willen wij je mobiele nummer en je e-mailadres weten. Zonder mobiel kun je trouwens wel mee doen aan de cursus.

Mobiel nummer*
E-mail*
LET OP: Heb je een hotmail of een gmail adres? Dan kan het zijn dat onze mails in jouw spambox terecht komen. Let dan dus goed op je spambox!

Niveau van onderwijs*
 
 
Hoe oud was je toen de aandoening van jouw broer of zus ontdekt werd? 

Waarom wil je meedoen met de cursus Op Koers?*


Wat verwacht je van de cursus?*


Wat zou je graag willen leren in de cursus?*


Wat vind jij het moeilijkst aan het feit dat jouw broer of zus een chronische ziekte heeft?*


Denk je dat je elke week gaat inloggen voor de chatbijeenkomsten?


Licht bovenstaand antwoord eventueel toe:


Na elke chatbijeenkomst vragen wij je enkele opdrachten thuis te doen. Dat kost je ongeveer 10 minuten per week. Zie je dat zitten?


Licht bovenstaand antwoord eventueel toe:


Heb je wel eens eerder hulp/begeleiding gehad van een psycholoog, psychiater of andersoortige psychosociale hulpverlener?


Licht bovenstaand antwoord eventueel toe:



Over jouw broer of zus


Welke aandoening heeft jouw broer of zus?*
Hoe oud was je broer of zus toen deze aandoening ontdekt werd? 

We willen graag je ouders op de hoogte brengen van de data en tijden van de cursus waarvoor jij je hebt opgegeven. Je ouders kunnen hier dan rekening mee houden met bijvoorbeeld etenstijden of familie activiteiten. Vul hier het e-mail adres in van je ouder(s), dan ontvangt hij/zij een automatische e-mail over de cursus. De tekst van deze e-mail kun je hier lezen.

emailadres van je ouders


Gegevens cursus

Tot slot vragen we je een gebruikersnaam en wachtwoord te verzinnen. Deze heb je nodig om straks in te loggen als je gaat deelnemen aan de cursus. Alleen je gebruikersnaam zal tijdens de chatbijeenkomsten te zien zijn voor de andere deelnemers. Het mag je echte naam zijn, maar je mag ook een zelfverzonnen naam of nickname bedenken.

Gebruikersnaam

Wachtwoord
Bevestig wachtwoord (ter controle)

Gewenste startdatum*

Nadat je op "Verzend" hebt gedrukt, zullen de cursusbegeleiders je aanmelding binnen krijgen.

Wij streven ernaar binnen twee weken telefonisch contact met je op te nemen om een kennismakingsgesprek met je te plannen.
Verzend