Inloggen
|
Aanmelden
|
Contact
Home
over opkoers
Cursusaanbod
Onderzoek
Professionals
nieuws
faq
links
Aanmeldformulier cursus Op Koers voor jongeren die zijn behandeld voor kanker
Voornaam*
Vul voornaam in alstublieft!
Achternaam*
Vul achternaam in alstublieft!
Ik ben een*
jongen
meisje
Vul het geslacht in alstublieft!
Geboortedatum*
1
'.\n
2
'.\n
3
'.\n
4
'.\n
5
'.\n
6
'.\n
7
'.\n
8
'.\n
9
'.\n
10
'.\n
11
'.\n
12
'.\n
13
'.\n
14
'.\n
15
'.\n
16
'.\n
17
'.\n
18
'.\n
19
'.\n
20
'.\n
21
'.\n
22
'.\n
23
'.\n
24
'.\n
25
'.\n
26
'.\n
27
'.\n
28
'.\n
29
'.\n
30
'.\n
31
'.\n
Januari
'.\n
Februari
'.\n
Maart
'.\n
April
'.\n
Mei
'.\n
Juni
'.\n
Juli
'.\n
Augustus
'.\n
September
'.\n
October
'.\n
November
'.\n
December
'.\n
2005
'.\n
2006
'.\n
2007
'.\n
2008
'.\n
2009
'.\n
2010
'.\n
2011
'.\n
2012
'.\n
2013
'.\n
Vul de geboortedatum in alstublieft!
Vul de geboortedatum in alstublieft!
Vul de geboortedatum in alstublieft!
Straatnaam*
Vul de straatnaam in alstublieft!
Huisnummer*
Vul het huisnummer in alstublieft!
Postcode*
Vul de postcode in alstublieft!
Deze postcode is niet geldig!
Woonplaats*
Vul een woonplaats in alstublieft!
Telefoon*
Vul het telefoonnummer in alstublieft!
Tijdens de cursus krijg je enkele e-mails en SMS berichten. Daarom willen wij je mobiele nummer en je e-mailadressen weten. Zonder mobiel kun je trouwens wel meedoen aan de cursus.
Mobiel*
ja
nee
Geef aan of je een mobiel hebt alstublieft!
Mobiel nummer*
Vul het mobiele telefoonnummer in alstublieft!
E-mail*
Vul het e-mailadres is aub.
Dit e-mailadres is niet geldig! (voorbeeld: email@example.com)
LET OP: Heb je een hotmailadres? Dan kan het zjin dat onze mails in jouw spambox terecht komen. Let dan dus goed op je spambox!
Niveau van onderwijs*
Selecteer een optie
Groep 8
Voortgezet speciaal onderwijs
VMBO
HAVO
VWO
MBO
HBO
UNIVERSITEIT
Anders namelijk
Geef aan welk niveau van onderwijs u dan volgt/gevolgd heeft.
Vul het niveau van onderwijs in aub.
De cursus Op Koers Online is alleen voor jongeren die een vorm van kanker hebben gehad. Daarom stellen we je nu een paar vragen over je ziekte.
Welke vorm van kanker heb je gehad?*
Selecteer een optie
Leukemie of lymfeklierkanker
Hersentumor
Bottumor
Nierkanker
Oogkanker
anders
weet ik niet
Geef aan welke vorm u dan heeft.
Vul "Welke chronische ziekte heb je" in alstublieft!
Hoe oud was je toen je kanker kreeg?*
Vul "Hoe oud was je toen je deze ziekte kreeg?" in alstublieft!
Wanneer was je klaar met de behandeling voor je ziekte?
Schrijf het zo precies mogelijk op, bijv. 'februari 2009' of 'zomer 2008'.
Vul "Waar bestaat jouw medische behandeling uit" in alstublieft!
Gewenste startdatum*
Selecteer een optie
Selecteer een cursus datum alstublieft.
Je hebt niet alle verplichte velden (juist) ingevuld.
Verder
