Aanmeldvragenlijst Op Koers Online voor ouders (oncologie)

Om u aan te melden voor de cursus “Op Koers Online voor ouders” vragen we u onderstaand formulier in te vullen en onderaan op verzenden te klikken

Uw gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden. Alleen de cursusleiders van Op Koers Online kunnen uw gegevens inzien. Zij zullen deze informatie niet met anderen delen. 

Wanneer we uw aanmelding hebben ontvangen zullen we binnen twee weken telefonisch contact met u opnemen om een afspraak te maken voor een telefonisch kennismakingsgesprek. In dit gesprek zullen we u een aantal vragen stellen over uzelf, uw gezin en over uw verwachtingen en wensen voor de cursus. Daarnaast krijgt u in dit gesprek uitleg over de cursus en de chatbox, zodat u gemakkelijk in kunt loggen als de cursus van start gaat.

Vragen met een * zijn verplicht om in te vullen. 


Gegevens ouder

Voornaam*
Achternaam*
Geslacht*
Geboortedatum* 
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*

Tijdens de cursus krijgt u enkele e-mails en smsjes. Daarom hebben wij uw e-mailadres en uw mobiele telefoonnummer nodig. Zonder mobiele telefoon kunt u trouwens wel mee doen aan de cursus.

Mobiel nummer*
E-mail*
LET OP: Heeft u een hotmail of een gmail adres? Dan kan het zjin dat onze mails in uw spambox terecht komen. Let dan dus goed op uw spambox!

Gegevens kind

Voornaam*
Geslacht*
Geboortedatum* 

Welke diagnose heeft uw kind?*


In welk ziekenhuis is uw kind onder behandeling?*


Bij welke arts is uw kind onder behandeling?*


Waarom geeft u zich op voor de Op Koers Online cursus?*



Gegevens cursus

Gewenste startdatum*

Tot slot vragen we u een gebruikersnaam en wachtwoord te verzinnen. Deze heeft u nodig om straks in te loggen als u gaat deelnemen aan de cursus. Alleen uw gebruikersnaam zal tijdens de chatbijeenkomsten te zien zijn voor de andere deelnemers. Het mag uw echte naam zijn, maar u mag ook een zelfverzonnen naam of nickname bedenken.

Gebruikersnaam*
Wachtwoord*
Bevestig wachtwoord (ter controle)*

Nadat u op 'Verzend' heeft gedrukt, krijgen wij uw aanmelding binnen.

Wij streven ernaar binnen twee weken telefonisch contact met u op te nemen om een telefonisch kennismakingsgesprek met u te plannen.
Verzend