Oudercursus Oncologie - na einde behandeling 


Gegevens ouder

Voornaam*
Achternaam*
Geslacht*
Geboortedatum* 
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*

Tijdens de cursus krijgt u enkele e-mails en smsjes. Daarom hebben wij uw e-mailadres en uw mobiele telefoonnummer nodig. Zonder mobiele telefoon kunt u trouwens wel mee doen aan de cursus.

Mobiel nummer*
E-mail*
LET OP: Heeft u een hotmail of een gmail adres? Dan kan het zjin dat onze mails in uw spambox terecht komen. Let dan dus goed op uw spambox!

Gegevens kind

Voornaam*
Geslacht*
Geboortedatum* 

Welke diagnose heeft uw kind?*


In welk ziekenhuis is uw kind onder behandeling?*


Bij welke arts is uw kind onder behandeling?*


Waarom geeft u zich op voor de Op Koers Online cursus?*



Gegevens cursus

Gewenste startdatum*

Tot slot vragen we u een gebruikersnaam en wachtwoord te verzinnen. Deze heeft u nodig om straks in te loggen als u gaat deelnemen aan de cursus. Alleen uw gebruikersnaam zal tijdens de chatbijeenkomsten te zien zijn voor de andere deelnemers. Het mag uw echte naam zijn, maar u mag ook een zelfverzonnen naam of nickname bedenken.

Gebruikersnaam*
Wachtwoord*
Bevestig wachtwoord (ter controle)*

Nadat u op 'Verzend' heeft gedrukt, krijgen wij uw aanmelding binnen.

Wij streven ernaar binnen twee weken telefonisch contact met u op te nemen om een telefonisch kennismakingsgesprek met u te plannen.
Verzend